APLICAR ENCUESTA DME

CUESTIONARIO ACERCA DE PROBLEMAS EN LOS ORGANOS DE LA LOCOMOCIÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Declaro que la información suministrada en el presente cuestionario sobre mi estado de salud ha sido entregada de manera libre, voluntaria y consciente, y autorizo que sea utilizada únicamente para fines de seguimiento, control y gestión en el marco del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo de la organización. Asimismo, entiendo que estos datos serán tratados con confidencialidad y utilizados exclusivamente con propósitos preventivos y de mejoramiento de las condiciones laborales.

Acepta

Nombre del trabajador

Identificación

Sexo

Cargo que desempeña

Correo electrónico

Antiguedad en el cargo

Dominancia

Edad

Peso (Kg)

Estatura

IMC

RANGO SALUDABLE
IMC dentro del rango saludable (18.5 – 24.9).

SOBRE PESO
IMC en sobrepeso (25.0 – 29.9).

OBESIDAD
IMC en obesidad (≥ 30).

BAJO PESO
IMC en bajo peso (< 18.5).

1. El los ultimos 12 meses ha presentado patologias que afectan su sistema musculo esqueletico?

Trastornos por sobreuso / DME (p. ej., lumbalgia, cervicalgia, tendinopatías, túnel carpiano)
Enfermedades degenerativas (p. ej., artrosis, hernia/degeneración discal, espondiloartrosis)
Enfermedades inflamatorias autoinmunes (p. ej., artritis reumatoide, espondiloartritis, lupus, polimiositis)
Enfermedades metabólicas y óseas (p. ej., osteoporosis, gota, osteomalacia)
Trastornos musculares crónicos (p. ej., fibromialgia, sarcopenia, miopatías)
Traumatismos o lesiones agudas (p. ej., fracturas, esguinces, lesiones deportivas).

1. En relación con su salud musculoesquelética, indique si actualmente padece o ha padecido en los últimos 12 meses alguna de las siguientes condiciones. Marque todas las que apliquen.

Trastornos por sobreuso / DME

Enfermedades degenerativas

Enfermedades inflamatorias autoinmunes

Enfermedades metabólicas y óseas

Trastornos musculares crónicos

Traumatismos o lesiones agudas

2. Ha tenido problemas en el aparato locomotor
¿En algún momento durante los últimos 12 meses, ha tenido problemas
(dolor, molestias, disconfort) en:

Cuello

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días en el cuello?

Hombro

Cual(es) hombro(es)

Izquierdo

Derecho

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

Codo

Cual(es) codo(s)

Izquierdo

Derecho

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

Muñeca

Cual(es) muñeca(s)

Izquierdo

Derecho

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

Espalda alta (región dorsal)

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

Espalda baja (región lumbar

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

Una o ambas caderas / piernas

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

Una o ambas rodillas

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

Uno o ambos tobillos / pies

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ha tenido impedimento para hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) debido a sus molestias?

¿Ha tenido problemas en cualquier momento de estos últimos 7 días?

COLUMNA LUMBAR - ESPALDA BAJA

¿Ha sido hospitalizado por problemas en la parte baja de la espalda?

¿Alguna vez ha tenido que cambiar de trabajo o deberes debido a problemas en la espalda baja?

¿Cuál es el tiempo total que ha tenido problemas en la espalda baja durante los últimos 12 meses?

¿Los problemas de la parte baja de la espalda le han hecho reducir su actividad laboral (casa o fuera) durante los últimos 12 meses?

¿Los problemas de la parte baja de la espalda le han hecho reducir su actividad de ocio durante los últimos 12 meses?

¿Cuál es el tiempo total que los problemas de espalda baja le han impedido hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa) durante los últimos 12 meses?

¿Ha sido atendido por un médico, fisioterapeuta, u otra persona por problemas en la parte baja de la espalda durante los últimos 12 meses?

HABITOS

Fuma

Cuantos cigarrillos al dia

Hace cuantos años que fuma

Práctica actividad física o deporte

Cual actividad o deporte

Con que frecuencia práctica la actividad física

Hace uso de instrumentos musicales

Qué instrumentos

Con que frecuencia

¿Usted realiza actividades de ocio que impliquen uso frecuente de controles, teclado o dispositivos electrónicos (por ejemplo, videojuegos en consola, computador o celular)?

Con que fecuencia hace uso de estos dispositivos

Fecha de aplicación

Firma del trabajador(a)

Valoración

MODULOS

REPORTES